Englisches Original: https://sebastianrushworth.com/2021/12/03/covid-19-a-new-look-at-vitamin-d/
Ich habe bereits mehrfach über Vitamin D als mögliche Behandlung von Covid-19 geschrieben. Im September 2020 schrieb ich über eine spanische randomisierte Studie, die einen massiven Rückgang der Aufnahmen in die Intensivstation bei Patienten zeigte, die mit 25-Hydroxyvitamin D (einer teilaktivierten Form von Vitamin D) behandelt wurden. Diese Studie hatte jedoch einige große Schwächen – sie war völlig unverblindet und klein. Mit anderen Worten: Die Ergebnisse waren zwar vielversprechend, aber kaum ein schlüssiger Beweis für einen Nutzen.
Im Januar schrieb ich dann über eine viel größere brasilianische Doppelblindstudie, die keinen Nutzen bei der Behandlung von Krankenhauspatienten mit Vitamin D zeigte. Für viele Schulmediziner war diese Studie der endgültige Beweis, dass Vitamin D zur Behandlung von Covid-19 unwirksam ist. Allerdings wurde den Studienteilnehmern Vitamin D erst spät im Krankheitsverlauf verabreicht, und anders als in der früheren spanischen Studie erhielten sie normales Vitamin D und nicht die teilaktivierte Form, die in der spanischen Studie verwendet wurde. Da es mehrere Tage dauert, bis normales Vitamin D aktiviert und vom Körper verwertet werden kann, war die Studie mehr oder weniger von Anfang an zum Scheitern verurteilt – ob absichtlich oder unabsichtlich. Es bestand keine realistische Chance, dass sie jemals einen Nutzen zeigen würde, selbst wenn es einen solchen gäbe.
Als ich im Januar das letzte Mal über Vitamin D schrieb, war noch unklar, ob es bei der Behandlung von Covid-19 eine Rolle spielt oder nicht. Hat sich seither etwas geändert?
Werfen wir zunächst einen Blick auf die Beobachtungsdaten. Obwohl es nur wenige randomisierte Studien zu Vitamin D gibt, wurde eine große Menge an Beobachtungsdaten erhoben. In den letzten Monaten wurden zwei Meta-Analysen von Kohortenstudien veröffentlicht, die sich mit dem Zusammenhang zwischen Vitamin-D-Spiegeln und Tod befassen, eine in der Zeitschrift Nutrients, die andere im Nutrition Journal. Für diejenigen, die es nicht wissen: Eine Metaanalyse ist eine gepoolte Studie, bei der viele verschiedene Studien zu einer zusammengefasst werden, um statistisch signifikante Ergebnisse zu erhalten. Und bei einer Kohortenstudie handelt es sich um eine Art Beobachtungsstudie, bei der zwei oder mehr Gruppen, die sich in einer bestimmten Weise unterscheiden, z. B. in ihrem Vitamin-D-Spiegel, über einen längeren Zeitraum beobachtet werden, um festzustellen, ob sie unterschiedliche Ergebnisse aufweisen.
Interessanterweise kommen die beiden Meta-Analysen zu genau entgegengesetzten Schlussfolgerungen, wobei die eine behauptet, dass wir buchstäblich alle Todesfälle bei Vögeln verhindern können, wenn wir nur alle auf einen Vitamin-D-Spiegel von 50 ng/ml im Blut bringen, während die andere besagt, dass es überhaupt keinen Zusammenhang zwischen dem Vitamin-D-Spiegel und der Sterblichkeit bei Vögeln gibt.
Wie ist das möglich?
Zunächst einmal ist festzustellen, dass sich die beiden Meta-Analysen darin unterscheiden, welche speziellen Studien sie einbeziehen. Die Nutrients-Studie führte ihre Datensuche im März durch, während die Nutrition Journal-Studie ihre Datenrecherche im Juni durchführte. Das bedeutet, dass die Meta-Analyse des Nutrition Journal Zugang zu einigen zusätzlichen Studien hatte, die bei der ersten Datenrecherche im März noch nicht verfügbar waren.
Aber das ist nicht die ganze Erklärung. Die Forscher haben auch etwas unterschiedliche Suchstrategien angewandt, was bedeutet, dass jede Seite einige Studien einschließt, die in der anderen fehlen. Tatsächlich gibt es erstaunlich wenig Überschneidungen zwischen den beiden Meta-Analysen, was die einbezogenen Studien betrifft. Nur zwei der sieben Studien in der Nutrients-Meta-Analyse sind in der Nutrition Journal-Meta-Analyse enthalten, und nur zwei der elf Studien in der Nutrition Journal-Meta-Analyse sind in der Nutrients-Meta-Analyse enthalten. Kein Wunder, dass sie zu so unterschiedlichen Ergebnissen kommen!
Dies zeigt, wie einfach es ist, Meta-Analysen so zu manipulieren, dass sie das zeigen, was man will, indem man einfach das Datum wählt, an dem man die Daten extrahiert, und indem man bestimmte Suchbegriffe verwendet. Es ist leicht, die Suchbegriffe immer wieder leicht zu ändern, bis man eine Liste erhält, die die gewünschten Studien enthält und die Studien ausschließt, die man nicht haben möchte. Aus diesem Grund sollten wir Meta-Analysen immer skeptisch gegenüberstehen, genau wie anderen Arten von Studien.
Dies erklärt, warum wir Anfang dieses Jahres ein ähnliches Phänomen beobachten konnten, als die Hälfte der Meta-Analysen zu Ivermectin einen massiven Nutzen zu zeigen schien, während die andere Hälfte keinerlei Nutzen zu zeigen schien.
Meta-Analysen werden oft als der Gipfel der evidenzbasierten Medizin angesehen, aber wenn man bedenkt, wie leicht sie zu manipulieren sind, halte ich das für falsch. Mir ist eine einzige große, gut gemachte Studie lieber als eine Meta-Analyse, die aus vielen kleinen Studien besteht, selbst wenn diese Meta-Analyse insgesamt mehr Teilnehmer umfasst. Wenn alle Wissenschaftler ehrlich wären, dann wären Meta-Analysen ein hervorragendes Instrument zur Wahrheitsfindung. Da wir aber wissen, dass viele Wissenschaftler nicht ehrlich sind, ist ihr Nutzen weitaus eingeschränkter. Letzten Endes müssen wir alle unsere eigene Sorgfaltspflicht erfüllen. Die einzigen Meta-Analysen, denen ich voll und ganz vertraue, sind die, die ich selbst durchführe, wie z. B. eine, die ich Anfang des Jahres zu Ivermectin durchgeführt habe.
Interessant ist jedoch, dass die Studie des Nutrition Journal, die zu dem Schluss kam, dass Vitamin D keine Wirkung hat, tatsächlich Ergebnisse aufwies, die auf einen Nutzen schließen lassen. Alle eingeschlossenen Studien zeigten, dass in der Gruppe mit einem höheren Vitamin-D-Spiegel weniger Todesfälle auftraten, auch wenn die Ergebnisse insgesamt keine statistische Signifikanz erreichen konnten.
Wir haben also eine Meta-Analyse, die einen großen Nutzen zeigt, und eine, die einen Trend zu einem Nutzen erkennen lässt. Das ist ermutigend. Natürlich handelt es sich hierbei um Beobachtungsstudien, so dass sie nichts über Ursache und Wirkung aussagen können. Menschen mit einem niedrigen Vitamin-D-Spiegel halten sich wahrscheinlich weniger im Freien auf, was bedeutet, dass sie wahrscheinlich weniger körperlich aktiv sind. Außerdem ernähren sie sich wahrscheinlich anders als Menschen mit einem hohen Vitamin-D-Spiegel. Korrelation ist nicht gleich Kausalität, und selbst wenn in Beobachtungsstudien ein Zusammenhang zwischen Vitamin D und dem Tod durch Husten festgestellt wird, bedeutet das nicht, dass es das Vitamin D ist, das die Todesfälle verhindert.
Was wir also brauchen, sind gute Daten aus randomisierten Studien. Wie bereits erwähnt, waren die Daten aus randomisierten Studien, die es gab, als ich das letzte Mal über Vitamin D schrieb, begrenzt und uneinheitlich: Die spanische Studie, in der 25-Hydroxyvitamin D verabreicht wurde, zeigte einen massiven Nutzen, während die brasilianische Studie, in der normales inaktiviertes Vitamin D verabreicht wurde, überhaupt keinen Nutzen zeigte.
Seitdem sind drei neue randomisierte Studien veröffentlicht worden, eine aus Indien, eine aus Mexiko und eine aus Saudi-Arabien. Leider waren alle drei Studien klein, wobei die größte der drei Studien nur 87 Patienten umfasste. Außerdem wurde in allen drei Studien normales inaktiviertes Vitamin D verabreicht, nicht die teilaktivierte Form, die in der früheren spanischen Studie als wirksam befunden wurde. Mit anderen Worten: Die neuen Studien fügen dem Wissensschatz, den wir bereits im Januar hatten, nichts hinzu.
Wir befinden uns also mehr oder weniger in der gleichen Situation, in der wir uns im Januar in Bezug auf Vitamin D befanden. Die Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass eine regelmäßige Vitamin-D-Supplementierung zur Prophylaxe von Vorteil ist, was sich mit einer systematischen Übersichtsarbeit deckt, die in der Prä-Covid-Ära im British Medical Journal veröffentlicht wurde und aus der hervorgeht, dass Menschen mit niedrigem Vitamin-D-Spiegel, die täglich Vitamin D einnehmen, die Häufigkeit von Atemwegsinfektionen um die Hälfte reduzieren. Und die begrenzten randomisierten Studiendaten, die es gibt, deuten darauf hin, dass die teilaktivierte 25-Hydroxyvitamin-D-Formulierung das Risiko schlechter Ergebnisse verringern kann, wenn sie bei der Aufnahme ins Krankenhaus verabreicht wird. Aber die Beweise sind noch zu schwach, um eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.
Es ist ziemlich schockierend, dass in diesem späten Stadium der Pandemie nicht mehr Daten zur Verfügung stehen, um diese Frage schlüssig zu beantworten. Ich persönlich bin jedoch der Meinung, dass es auf der Grundlage der verfügbaren Daten sinnvoll ist, täglich ein Vitamin-D-Präparat einzunehmen. 4.000 IU (100 mcg) ist eine vernünftige Dosis. Es ist sicher, es ist billig, es kann durchaus helfen und es kann nicht schaden.
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Covid-19: a new look at vitamin D
I’ve written about vitamin D as a potential treatment for covid-19 a couple of times before. In September of 2020 I wrote about a Spanish randomized trial that showed a massive reduction in ICU admissions in hospitalized patients treated with 25-hydroxyvitamin D (a part-activated form of vitamin D). However, that study had some major weaknesses – it was completely unblinded and it was small. In other words, although the results were promising, they hardly constituted conclusive proof of a benefit.
Then, in January, I wrote about a much larger double-blind Brazilian trial that failed to show any benefit when hospitalized patients were treated with vitamin D. For many in the mainstream medical community, this study constituted conclusive proof that vitamin D is ineffective as a treatment for covid-19. However, participants in the trial weren’t given vitamin D until late in the disease course, and unlike in the previous Spanish study, they were given regular vitamin D, not the part-activated form used in the Spanish study. Since it takes several days for regular vitamin D to become activated and usable by the body, the study was more or less designed to fail from the start – whether intentionally or unintentionally. There was no realistic chance that it was ever going to show a benefit, even if one exists.
So, when I last wrote about vitamin D, in January, it was still unclear whether it had any role in the treatment of covid-19 or not. Well, has anything changed since then?
Let’s start by taking a look at the observational data. Although the randomized trials of vitamin D have been few and far between, there has been a massive amount of observational data produced. In recent months, two meta-analyses of cohort studies have been published that look at the relationship between vitamin D levels and death, one in the journal Nutrients, and another in the Nutrition Journal. For those who are unaware, a meta-analysis is a pooled study, where you take lots of different studies and pool their results together in to one, in order to get more statistically significant results. And a cohort study is a type of observational study in which you take two or more groups that vary in some specific way, such as in their vitamin D levels, and then follow them over time to see if they have different outcomes.
Interestingly, the two meta-analyses reach the exact opposite conclusions, with one claiming that if we can just get everyone up to 50 ng/ml of vitamin D in the blood stream, then we can literally prevent all covid deaths, while the other says that there is no correlation whatsoever between vitamin D levels and covid mortality.
How is this possible?
Well, the first thing to note is that the two meta-analyses vary in terms of which particular studies they include. The Nutrients study performed its data search in March, while the Nutrition Journal study performed its data search in June. This means that the Nutrition Journal meta-analysis had access to a few extra studies, which weren’t available when the first data search was conducted in March.
But that isn’t the whole explanation. The researchers have also used somewhat different search strategies, which means that each includes some studies that the other lacks. In fact, there is amazingly little overlap between the two meta-analyses in terms of which studies are included. Only two of the seven studies in the Nutrients meta-analysis are included in the Nutrition Journal meta-analysis, and only two of the eleven studies in the Nutrition Journal meta-analysis are included in the Nutrients meta-analysis. No wonder they’re able to reach such divergent results!
This really showcases how easy it is to manipulate meta-analyses so that they show what you want them to show, just by choosing the date on which you extract data and by choosing which specific search terms to use. It’s easy to keep modifying search terms slightly until you get a list that includes the studies you want in, and excludes the studies you want out. Which is why we should always be skeptical of meta-analyses, just as we are with other types of studies.
This explains why we saw a similar phenomenon earlier this year, when half the meta-analyses of ivermectin seemed to show massive benefit and the other half seemed to show no benefit whatsoever.
Meta-analyses are often considered to be the pinnacle of evidence based medicine, but considering how easy they are to game, I think that is wrong. I’d rather have a single large, well done study than a meta-analysis that consists of lots of little studies, even if that meta-analysis includes more participants overall. If all scientists were honest, then meta-analyses would be an excellent tool for determining the truth. But since we know that many scientists aren’t honest, their use is far more limited. At the end of the day we all have to do our own due diligence. The only meta-analyses that I trust fully are the ones I do myself, such as one I did earlier this year on ivermectin.
It is interesting to note though, that the Nutrition Journal study, which came to the conclusion that vitamin D had no effect, actually had results that did suggest benefit. All the included studies showed fewer deaths in the group with a higher vitamin D level, although the results were not able to reach statistical significance overall.
So we have one meta-analysis which shows a large benefit, and one which shows a trend towards benefit. Which is encouraging. Of course, these are observational studies, and so can’t really say anything about cause and effect. People with low vitamin D levels probably spend less time outdoors, which means they’re probably less physically active. And they probably consume a different diet from people with high vitamin D levels. Correlation is not causation, and even if a correlation is seen between vitamin D and death from covid in observational studies, that doesn’t mean it’s the vitamin D that’s preventing the deaths.
So, what we need is good data from randomized trials. As mentioned, the data from randomized trials that existed last time I wrote about vitamin D was limited and mixed, with the Spanish study that gave 25-hydroxyvitamin D showing massive benefit, while the Brazilian study that gave regular inactivated vitamin D showed no benefit whatsoever.
Since then, three new randomized trials have been published, one from India, one from Mexico, and one from Saudi Arabia. Unfortunately, all three were small, with the largest of the three only including 87 patients. Additionally, all three gave regular inactivated vitamin D, not the part-activated form that was found to have an effect in the earlier Spanish study. In other words, the new studies don’t add anything on top of the store of knowledge that we already had in January.
So, we’re actually more or less in the same situation that we were in regarding vitamin D back in January. The observational data suggests that there is a benefit to supplementing with regular vitamin D for prophylaxis, which is in line with a systematic review that was published in the British Medical Journal in the pre-covid era, which found that people with low vitamin D levels who supplement daily with vitamin D reduce the frequency of respiratory infections by half. And the limited randomized trial data that exists suggests that the part-activated 25-hydroxyvitamin D formulation can reduce the risk of bad outcomes if given on admission to hospital. But the evidence is still too weak to draw any firm conclusions.
It’s quite shocking that more data isn’t available to answer this question conclusively at this late stage in the pandemic. I do personally think though, based on the evidence that is available, that it makes sense to take a daily vitamin D supplement. 4,000 IU (100 mcg) is a reasonable dose. It’s safe, it’s cheap, it might well help, and it can’t hurt.
