Rushworth: Medizinische Umkehrungen – wenn Ärzte Patienten schaden.

Medizinische Umkehrungen – wenn Ärzte Patienten schaden. Englisches Original: https://sebastianrushworth.com/2021/02/26/medical-reversals-when-doctors-hurt-patients/

Ich bin gefragt worden, warum ich so skeptisch bin, wenn es um Gesundheit und medizinische Wissenschaft geht. Meine Antwort ist, weil ich viele Stunden damit verbracht habe, die medizinische Geschichte zu studieren, und ich habe gesehen, wie viel Schaden Ärzte im Laufe der Jahrhunderte angerichtet haben. Wenn Sie eine zufällige Konsultation zwischen einem Patienten und einem Arzt aus all den Konsultationen, die im Laufe der Geschichte stattgefunden haben, auswählen würden, wären Ihre Chancen wahrscheinlich größer, eine auszuwählen, bei der der Arzt dem Patienten geschadet hat, als eine, bei der der Arzt dem Patienten geholfen hat. Das ist sicherlich wahr, wenn man nur Konsultationen betrachtet, die vor dem Jahr 1900 stattfanden.

Es ist eine Schande, dass Medizingeschichte im Allgemeinen nicht Teil des Lehrplans im Medizinstudium ist. Wenn das der Fall wäre, wären die Ärzte vielleicht bescheidener in Bezug auf das, was sie wissen, und das, was sie nicht wissen. Wenn ich einen Lehrplan für das Medizinstudium entwerfen müsste, würde ich die ersten fünf bis zehn Wochen des Medizinstudiums zu einem vertieften Kurs in Medizingeschichte machen, mit besonderem Augenmerk auf all den Fehlern, die Ärzte und Wissenschaftler im Laufe der Jahrhunderte gemacht haben, und warum sie diese Fehler gemacht haben. Um ein altes Klischee zu zitieren: Wer die Geschichte nicht kennt, ist dazu verdammt, sie zu wiederholen.

Ich persönlich trage meine Skepsis wie ein Abzeichen des Stolzes. Wenn ich einen Arzt für eine Krankheit suchen würde, unter der ich leide, würde ich wollen, dass diese Person ein natürlicher Skeptiker ist. Ich würde mir jemanden wünschen, der nicht an etwas glaubt, nur weil es ihm im Medizinstudium beigebracht wurde oder weil er es von einem Verkäufer eines Pharmaunternehmens gehört hat.

Ich werde vier verschiedene Fälle aus der jüngeren Geschichte vorstellen, die meiner Meinung nach deutlich zeigen, warum es wichtig ist, sehr skeptisch zu sein, wenn es um den Bereich der Gesundheit und Medizin geht. Oft scheinen Dinge nach ein paar frühen Studien sehr vorteilhaft zu sein, oder weil der gesunde Menschenverstand nahelegt, dass sie vorteilhaft sein sollten. Wenn dann weitere Daten hinzukommen, manchmal Jahrzehnte nachdem eine bestimmte Behandlung zum “Goldstandard” der Therapie geworden ist, wird klar, dass die Intervention aktiv schädlich ist. In einigen Fällen sind bis zu diesem Zeitpunkt Millionen von Menschen vorzeitig an den Folgen der Intervention gestorben. Wenn das passiert, wenn etwas von der empfohlenen Therapie zu etwas wird, wovon Ärzte abraten, nennt man das eine medizinische Umkehrung. Leider sind medizinische Umkehrungen häufig.

Eine weitere Sache, die ich für bedauerlich halte, ist, dass wissenschaftliche Methodik nicht wirklich etwas ist, das in der Schule gelehrt wird. Die Leute verlassen sogar die Universität mit einer sehr begrenzten Ausbildung in wissenschaftlicher Methodik. Das führt dazu, dass die große Mehrheit der Bevölkerung nicht in der Lage ist, wissenschaftliche Beweise selbst abzuwägen, und es macht sie völlig abhängig von den Meinungen anderer. Deshalb versuche ich, diesen Blog zu nutzen, um in wissenschaftlicher Methode zu unterrichten. Die Wissenschaft, genau wie die Demokratie, gedeiht, wenn viele Menschen in der Lage sind, verschiedene Beweise zu untersuchen und für sich selbst zu denken.

Wie auch immer, lassen Sie uns zu den vier Fällen kommen.

Die Lobotomie wurde erstmals in den 1930er Jahren von dem portugiesischen Neurologen Egas Moniz entwickelt und von zwei amerikanischen Ärzten, dem Neurologen Walter Freeman und dem Neurochirurgen James Watts, weiter verfeinert. Eine Lobotomie ist im Grunde ein chirurgischer Eingriff, bei dem Teile des frontalen Kortex des Gehirns zerstört werden. Sie wurde als Behandlungsmethode für psychiatrische Störungen entwickelt, basierend auf der Hypothese, dass die Zerstörung von Teilen des Frontallappens es ermöglichen würde, destruktive mentale Muster zu “resetten”.

Nach seinen ersten Operationen im Jahr 1935 präsentierte Moniz einen Fallbericht von zwanzig psychiatrischen Patienten. Er behauptete, dass sich die zugrundeliegende psychiatrische Erkrankung bei einem Drittel der Patienten signifikant verbesserte, während ein Drittel eine leichte Verbesserung erfuhr und ein Drittel keine Verbesserung erfuhr. Keiner wurde offensichtlich geschädigt. Diese Behauptung wurde sofort von dem Psychiater, der Moniz die Patienten zur Verfügung gestellt hatte, gekontert, der antwortete, dass alle Patienten eine “Degradierung” der Persönlichkeit erlitten hätten.

Der frontale Kortex ist verantwortlich für komplexes zielorientiertes Verhalten, Selbstkontrolle und Denken höherer Ordnung, so ziemlich die Dinge, die den Menschen von anderen Tieren unterscheiden. Wenn man also weiß, was wir heute über die Funktion des Frontallappens wissen, ist es wahrscheinlich, dass die Zerstörung großer Teile davon eine Person in einen apathischen, lethargischen Zombie verwandelt. Und das ist es, was mit den Menschen geschah, die lobotomiert wurden, wie denjenigen, die sich dafür interessierten, schon früh klar war.

Trotz der begrenzten Beweise für den Nutzen und der frühen Hinweise auf den Schaden, wurde die Prozedur in verschiedenen Teilen der Welt enthusiastisch aufgenommen. Bis 1949, als die Lobotomie am populärsten war, wurden jedes Jahr Tausende von Menschen auf der ganzen Welt lobotomiert. Im selben Jahr wurde Egas Moniz für seine Bemühungen mit dem Nobelpreis für Medizin ausgezeichnet.

Dann begann die Wahrheit mit dem Hype aufzuholen. Es wurde klar, dass irgendwo zwischen 5% und 15% aller Patienten, die sich einer Lobotomie unterzogen, durch den Eingriff getötet wurden, entweder starben sie auf dem Operationstisch oder kurz nach der Operation. Es war nicht ungewöhnlich, dass Arterien im Gehirn versehentlich eingekerbt wurden, was zu großen intrakraniellen Blutungen und Schlaganfällen führte. Wenn dies nicht direkt zum Tod führte, hatte es oft schwere körperliche Behinderungen zur Folge.

Es wurde auch immer mehr bekannt, dass die Patienten nach dem Eingriff zwar “ruhiger” werden konnten, aber kaum geheilt wurden. Menschen, die vor dem Eingriff in eine Anstalt eingewiesen worden waren, blieben auch nach dem Eingriff in einer Anstalt. Nur wenige Menschen waren nach einer Lobotomie in der Lage, unabhängig zu funktionieren. So geriet die Lobotomie allmählich in Vergessenheit, obwohl sie in einigen Ländern noch bis in die 1980er Jahre an Patienten durchgeführt wurde.

Kommen wir zu unserer nächsten medizinischen Umkehrung. Ab den 1960er Jahren empfahlen Gesundheitsbehörden auf der ganzen Welt, dass Eltern ihre Babys auf dem Bauch schlafen lassen sollten. Die Empfehlung basierte nicht auf wissenschaftlichen Studien, sondern auf dem “gesunden Menschenverstand”, dem allzu häufigen Zerstörer von Leben.

Es waren mehrere Hypothesen im Umlauf, die zusammen die Grundlage für die Empfehlung bildeten. Eine war, dass es das Risiko von Hüftdysplasie verringern würde, eine andere, dass es Skoliose verhindern würde, eine dritte, dass es das Risiko der Aspiration von Milch (versehentliches Eindringen von Milch in die Atemwege) verringern würde, eine vierte, dass es verhindern würde, dass Babys “flache Köpfe” entwickeln.

In den späten 1980er Jahren tauchten Beobachtungsdaten auf, die darauf hindeuteten, dass das Schlafen in Bauchlage einen enormen Anstieg der Zahl der Kinder verursachte, die am plötzlichen Kindstod, auch bekannt als SIDS (Sudden Infant Death Syndrome), starben. Kinder, die auf dem Bauch schliefen, schienen ein um 500% höheres Risiko zu haben, an SIDS zu sterben als Kinder, die auf dem Rücken schliefen.

Praktisch über Nacht gingen die staatlichen Gesundheitsbehörden von der Empfehlung, Babys auf dem Bauch zu schlafen, zur Empfehlung, sie auf dem Rücken zu schlafen, über. Und praktisch über Nacht sank die Rate des plötzlichen Kindstods. Dramatisch. Hier in Schweden ging die Zahl der Kinder, die an SIDS starben, innerhalb weniger Jahre um 85 % zurück.

Wie viele Kinder starben unnötigerweise in den wenigen Jahrzehnten, in denen das Schlafen in Bauchlage von den Gesundheitsbehörden empfohlen wurde? Wahrscheinlich Millionen.

Es erstaunt mich, wie eifrig Regierungsbehörden oft Empfehlungen aussprechen, die auf wenig oder gar keinen Beweisen beruhen, vor allem, wenn wir so eindeutige Beispiele für Situationen haben, in denen dies zu irrsinnigem Schaden geführt hat. Wenn sich die Fachleute des öffentlichen Gesundheitswesens nur die Mühe machen würden, dem ersten Credo der Ärzteschaft zu folgen, das da lautet: “Erstens, schade nicht”.

Lassen Sie uns zu unserem nächsten Fall übergehen.

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) gibt es schon seit langer Zeit. Aspirin wurde in den 1890er Jahren erfunden, und Ibuprofen gibt es seit den frühen 1960er Jahren. Ein Problem mit diesen Medikamenten, das schon seit den frühen Tagen erkannt wurde, ist, dass sie Magengeschwüre verursachen können. Tatsächlich ist der übermäßige Gebrauch von NSAIDs einer der häufigsten Gründe für Notfalleinlieferungen ins Krankenhaus aufgrund von blutenden Geschwüren.

Der Grund für diese Nebenwirkung ist, dass NSAID’s ein Enzym namens Cyclo-Oxygenase blockieren, allgemein abgekürzt als COX (ein anderer Name für NSAID’s ist COX-Hemmer). Es gibt zwei verschiedene Versionen von COX, COX-1 und COX-2. Alle frühen NSAIDs sind unselektive COX-Hemmer. Mit anderen Worten, sie blockieren sowohl COX-1 als auch COX-2.

Irgendwann entdeckte man, dass die gesamte positive Wirkung von NSAIDs in Bezug auf die Verringerung von Entzündungen und Schmerzen von ihrer Hemmung von COX-2 herrührt, während die Hemmung von COX-1 für die Nebenwirkung der erhöhten Blutung verantwortlich ist. Dies führte natürlich dazu, dass die Pharmafirmen versuchten, spezifische COX-2-Hemmer zu entwickeln, die die Entzündung verringern, aber keine Magengeschwüre verursachen würden.

Im Jahr 1999 kamen die ersten beiden selektiven COX-2-Hemmer auf den Markt: Rofecoxib (auch bekannt als Vioxx), hergestellt von Merck, und Celecoxib (auch bekannt als Celebrex), hergestellt von Pfizer. Sie wurden auf Anhieb zu einigen der meistverkauften Medikamente der Welt. Von den beiden war Rofecoxib viel besser in der Lage, COX-2 spezifisch zu blockieren und somit weit weniger wahrscheinlich Magengeschwüre zu verursachen.

Nach einigen Jahren auf dem Markt begannen Signale zu erscheinen, dass Rofecoxib mit einem stark erhöhten Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall verbunden war. Tatsächlich hatten Menschen, die Rofecoxib einnahmen, ein um etwa 300 % erhöhtes Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, verglichen mit Menschen, die nicht-selektive NSAIDs einnahmen. Die anfängliche Reaktion von Merck war, wenig überraschend, der Versuch, diese Informationen zu verheimlichen. Aber im Jahr 2004 war die Katze aus dem Sack. Angesichts der zunehmenden Kritik (und Klagen) entschied sich Merck, das Medikament vom Markt zu nehmen. Zu diesem Zeitpunkt waren bereits 80 Millionen Menschen mit Rofecoxib behandelt worden und etwa 100.000 Menschen hatten unnötige Herzinfarkte erlitten.

Ich möchte mit einem etwas persönlicheren Beispiel enden. An meinem ersten Tag im Medizinstudium wurde mir von einer fantastischen neuen Behandlung erzählt, die an meinem neuen Studienort, dem Karolinska Institutet, und dem dazugehörigen Krankenhaus entwickelt worden war. Der Entwickler der neuen Behandlung war ein Chirurg namens Paolo Macchiarini, und die Behandlung war eine mit Stammzellen beschichtete synthetische Luftröhre. Die Luftröhre konnte Menschen transplantiert werden, die ihre Luftröhre bei Unfällen beschädigt hatten oder denen die Luftröhre aufgrund von Krebs entfernt werden musste. Die Idee war, dass die synthetische Luftröhre mit dem umliegenden Gewebe verschmilzt und zu einer voll funktionsfähigen neuen Luftröhre heranwächst.

Paolo Macchiarini war vom Karolinska Institutet im Wettbewerb mit mehreren anderen Spitzenuniversitäten angeworben worden. Er schien ein sicherer Kandidat für den Nobelpreis zu sein.

Die Operationen für die künstliche Luftröhre hatten 2010 begonnen. Die ersten Operierten starben alle relativ schnell, aber es gab trotzdem einen großen Medienrummel darum, wohl aus dem Gefühl heraus, dass es sich um eine revolutionäre Technologie handelt, und wohl auch, weil Machiarini ein hervorragender Verkäufer war.

Da die Menschen, die er operierte, die lästige Angewohnheit hatten, zu sterben, war Machiarini angeblich der Meinung, dass er gesündere Exemplare brauchte, die er operieren konnte. Bisher hatten alle Menschen an Krankheiten im Endstadium gelitten, die sie auch ohne die Operation in naher Zukunft getötet hätten. Vielleicht waren sie einfach von vornherein zu krank, um wirklich zu profitieren?

Also fand er einige Menschen, die nicht wirklich im Sterben lagen. Im Jahr 2012 setzte er synthetische Luftröhren bei zwei Menschen ein, die nach Autounfällen mit chronischen Tracheostomien (Atemschläuchen im Hals) lebten, und eine bei einer Frau, deren Luftröhre bei einer früheren Operation versehentlich beschädigt worden war. Im Jahr 2013 setzte er einem Zweijährigen, der ohne Luftröhre geboren worden war, eine synthetische Luftröhre ein. Diese Menschen waren ansonsten vollkommen gesund und sie waren jung.

Die synthetischen Luftröhren funktionierten nicht. Die Stammzellen verwandelten sich nicht in funktionsfähiges Epithel, wie man gehofft hatte. Die synthetischen Luftröhren wurden zur Brutstätte für Bakterien und wurden vom Immunsystem angegriffen. Sie konnten sich nicht mit dem umliegenden Gewebe verbinden. Innerhalb weniger Monate fielen sie buchstäblich auseinander. Und die Patienten starben.

Besonders ärgerlich ist, dass die synthetischen Luftröhren gar nicht nötig gewesen wären. Die Luftröhren hätten stattdessen von Leichen genommen werden können. Tatsächlich hatte Machiarini zunächst mit Windrohren von Leichen operiert, die im Großen und Ganzen erfolgreich waren, sich dann aber entschieden, auf synthetische Windrohre umzusteigen, offenbar weil das mehr Hightech zu sein schien und daher eher die Aufmerksamkeit der Medien auf sich ziehen würde. Das Ganze war ein PR-Stunt, der vor allem dazu diente, Paolo Machiarini auf dem Weg zum Nobelpreis zu beschleunigen.

Als ich an meinem ersten Tag an der medizinischen Fakultät im September 2014 zum ersten Mal von den synthetischen Windrohren hörte, war die Sache bereits im Sande verlaufen. Die Patienten starben wie die Fliegen – auch die, die vor der Operation gesund gewesen waren. Dennoch veröffentlichte Machiarini weiterhin Artikel in angesehenen wissenschaftlichen Zeitschriften, in denen er behauptete, dass die mit Stammzellen behandelten synthetischen Windrohre gut hielten und sich mit dem umliegenden Gewebe verbanden, genau wie geplant.

Alles kam sehr plötzlich im Jahr 2016, als das schwedische öffentliche Fernsehen eine Dokumentation ausstrahlte, die die Wahrheit über Machiarinis Operationen erzählte. Abgesehen davon, dass die Operationen bei weitem nicht so erfolgreich waren, wie behauptet wurde, wurde klar, dass Machiarini nie eine seiner synthetischen Luftröhren an Tieren getestet hatte, bevor er sich an Menschen wandte(!), und es kam auch heraus, dass Kollegen am Karolinska Universitätskrankenhaus versucht hatten, Machiarini zwei Jahre zuvor, im Jahr 2014, zu verpfeifen, aber von der Führung der Universität und des Krankenhauses zum Schweigen gebracht worden waren.

Ich schätze, dieser letzte Fall ist nicht wirklich eine medizinische Umkehrung, da die synthetischen Luftröhren nie wirklich zur Standardpraxis wurden. Aber ich denke, es ist ein interessantes abschreckendes Beispiel. Es gibt eine Menge Scharlatane da draußen, die sich als seriöse Wissenschaftler ausgeben. Einige von ihnen werden früh entdeckt, wie Paolo Machiarini, und einige von ihnen werden erst entdeckt, wenn Jahrzehnte vergangen sind und viele Menschen ihr Leben ruiniert haben, wie Egas Moniz.

Mein Hauptpunkt aus diesen Fällen ist, dass Ärzte und Gesundheitsbehörden, die Patienten schaden, nicht einmal im Entferntesten etwas sind, das in der fernen Vergangenheit liegt. Wir reden hier nicht über Aderlass, eine Praxis, die zu Millionen von unnötigen Todesfällen führte, die Ärzte aber glücklicherweise vor zweihundert Jahren nicht mehr regelmäßig durchführten. Schwerwiegende medizinische Umkehrungen sind in der jüngsten Vergangenheit geschehen, und sie werden wieder geschehen. Sie sind besonders wahrscheinlich, wenn neue Interventionen auf der Grundlage dürftiger Beweise überstürzt eingeführt werden.

Ich werde in den kommenden Monaten eine Menge neuer wissenschaftlich fundierter Inhalte herausbringen. Bitte geben Sie unten Ihre E-Mail-Adresse an und Sie erhalten alle diese Inhalte direkt in Ihren Posteingang, sobald sie veröffentlicht werden.

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